שאלון הערכת בריאות

שאלון הערכת בריאות

שאלון הערכת בריאות

שם:

טלפון:

ת.ז.:

טלפון נייד:

כתובת:

מיקוד:

מצב משפחתי ומס' ילדים:

עיסוק:

אימייל:

תאריך לידה:

שאלון

למי עלינו להודות על שהפנה אותך אלינו?:

מה מטריד אותך בריאותית וכמה זמן את\ה סובל?:

האם עשית משהו בנוגע לבעיה זו, טיפול או וקבלת עצה? פרט\י:

האם זה עזר?:

איך משפיעה בעייתך הבריאותית על פעילותך\איכות חייך:

האם יש עיסוק או פעילות שבמהלכם את\ה שוכח\ת לגמרי או במידה רבה את דאגתך?:

האם יש זמן או עיסוק מסוים במהלך היום בו את\ה מודע יותר לדאגתך?:

מדוע לדעתך החלה הבעיה או ממשיכה להתקיים?:

האם יש לך קרובי משפחה הסובלים מאותה הבעיה? פרט\י:

האם את\ה לוקח\ת תרופות? פרט\י את כולן:

האם עברת ניתוחים?:

האם עברת תאונות? פרט\י:

האם את\ה מעשן\ת? (כמה סיגריות ליום):

האם את\ה עושה פעילות גופנית\התעמלות? באיזו תדירות:

האם את\ה מתחזק את עמוד השדרה והמערכת העצבית? כיצד:

האם את\ה צורכ\ת תוספי תזונה (ויטמינים, מינרלים וכו')?:

איך היית מתאר\ת את מצבך בנושאים הבאים? 1-מעט, 10-הרבה

אנרגיה:

מתח פיזי:

סיפוק בעבודה:

מתח נפשי:

סיפוק בחיים:

חיוניות:

רמת הבריאות (פיזית,מנטלית,רגשית):

שמחה:

חיוניות:

מתח כימי:

הערכת תפקוד מערכת העצבים

כאבי ראש\מגרנות

כאבי גב עליון

סחרחורות

כאבי גב תחתון

כאבי צוואר\כתפיים

התכווצויות ברגליים

נימול\חולשה ברגליים

נימול\חולשה ברגליים

בעיות\כאבי לסת ואכילה

צרבת בקיבה

דלקות גרון

כאבי בטן

קשיי נשימה\אסטמה

עצירויות\שלשולים

דופק לא סדיר

בעיות בשלפוחית השתן

לחץ דם גבוהה

בעיות במחזור החודשי

אלרגיות

בעיות בתפקוד המיני

סוכרת

בעיות עור

כולסטרול

עייפות כרונית

קשיי שינה

עצבנות

קשיי ריכוז

אנא סמן את המשפט המתאים ביותר למטרתך

האם אתה מעוניין להתייעץ עם ד"ר מץ בנוגע לבעיה בריאותית ממנה סובל קרוב משפחה או חבר טוב?

אני מאשר לצוות המרפאה להשתמש בכתובת המייל הנ"ל לשליחת מידע

x
Calendar icon

קביעת תור

Name icon
Mail icon
Phone icon
 קידום אתרים בגוגל בניית אתרים