שאלון הערכה לילדים עד גיל 12

שאלון הערכה לילדים עד גיל 12

שאלון הערכה לילדים עד גיל 12

שם:

טלפון:

כתובת:

נייד:

אימייל:

שם הילד:

תאריך לידה:

למי עלינו להודות שהפנה אותך אלינו?:

שאלון

ממה סובל הילד וכמה זמן?:

האם עשית משהו בנוגע לבעיה זו, טיפול או קבלת עצה? פרט\י:

האם זה עזר?:

איך משפיעה בעייתך הבריאותית על פעילותו\איכות חייו (מצבי רוח, כועס, מסתגר וכו'):

האם יש עיסוק\פעילות או סיטואציה שבמהלכם הבעיה מחמירה?:

האם יש זמן או עיסוק או פעילות מסוים במהלך היום שהבעיה מתמעטת?:

מדוע לדעתך החלה הבעיה או ממשיכה להתקיים?:

האם יש קרובי משפחה הסובלים מאותה הבעיה? פרט\י:

האם מקבל תרופות? פרט\י את כולן:

הערכת תפקוד מערכת העצבים:

כאבי ראש:

בעיות אכילה פרט\י:

דלקות גרון:

כאבי בטן:

קשיי נשימה\אסטמה:

עצירויות\שילשולים:

בעיות בשלפוחית השתן:

אלרגיות:

בעיות עור:

עצבנות:

עייפות:

קשיי שינה:

קשיי ריכוז:

אני מאשר לצוות המרפאה להשתמש בכתובת המייל הנ"ל לשליחת מידע:

x
Calendar icon

קביעת תור

Name icon
Mail icon
Phone icon
 קידום אתרים בגוגל בניית אתרים